Kontrola po leczeniu kiły wczesnej

Podrozdział ten stanowi podsumowanie wniosków i tez przedstawionych częściowo już uprzednio — w aspekcie praktycznego ich wykorzystania. Jak wiadomo, ogniwa kontroli po leczeniu stanowią: a. okresowe badanie kliniczne leczonych; b. seryjne badania serologiczne przy użyciu ilościowych OK, wykonywanych z zasady przy zastosowaniu antygenów kardiolipinowych; c. ewentualne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a w szczególnych przypadkach badanie wielospecjalistyczne; d. ograniczonej, a nawet kwestionowanej użyteczności ON w kontroli poleczeniowej należy przeciwstawić wzrastające znaczenie w tym względzie odczynu FTA, wykonywanego z zasady równolegle, zwłaszcza z ilościowym odczynem VDRL. Celem kontroli po leczeniu jest wczesne ustalenie niepowodzeń leczniczych, czego doniosłości klinicznej i epidemiologicznej nie trzeba podkreślać. Warunkiem skuteczności kontroli jest jej ciągłość i systematyczność, co, jak wiadomo, napotyka znaczne trudności. Należy dążyć do przekonania chorego, że kontrolę prowadzi się w interesie jego zdrowia. Kontrolę przymusową uważać należy za ostateczność; kontrola taka jest ponadto rzadko skuteczna. Wprowadzenie penicyliny do leczenia kiły zmieniło w zasadniczy sposób nie tylko perspektywy wyleczalności tej choroby, ale wywarło ono swój wpływ na zasady kontroli po leczeniu, na ogół w sensie jej rozluźnienia. Na bardziej liberalne ustalanie zasad kontroli zaczęły rzutować następujące czynniki: 1) posługiwanie się w leczeniu kiły coraz doskonalszymi preparatami penicyliny; 2) malejąca częstość niepowodzeń poleczeniowych, których częstość nie przekracza 3,5% stanu chorych na kiłę wczesną; 3) seronegatywizacja ON u znacznej części chorych na kiłę wczesną, co przez dużą część autorów interpretowane jest jako dowód biologicznego wyleczenia kiły; 4) wyjątkowo rzadkie stwierdzanie zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym u tych chorych na kiłę wczesną, u których doszło po leczeniu do utrzymywania się trwale ujemnych OK; 5) niezakaźność chorych, czego wyrazem jest wyjątkowo rzadkie przenoszenie kiły na płód przez ciężarne leczone profilaktycznie, zwłaszcza w pierwszej połowie ciąży. Podkreślić należy znaczny postęp w metodach serologicznej kontroli chorych, zależny od coraz szerszego stosowania zwłaszcza ilościowego odczynu VDRL; ze względu na swą czułość odczyn ten daje pełniejszy wgląd w ustępowanie zakażenia pod wpływem leczenia. W ostatnich latach z odczynem VDRL zaczyna coraz skuteczniej konkurować ilościowy odczyn FTA, którym usiłuje się zastąpić inne ilościowe OK, wyłączając odczyn VDRL. Jednym z ważkich argumentów przemawiających za skróceniem kontroli chorych po leczeniu jest to, że ilościowe. OK przechodzą lub utrzymują się jako ujemne prawie u 94% chorych leczonych z powodu kiły wczesnej, z zakażeniem nie dłuższym niż 1 rok; tak wysoką częstość seronegatywizacji notuje się już w pierwszych 8—10 mieś. kontroli. Seronegatywizacja zbiega się z reguły z prawidłowym zachowaniem się płynu mózgowo-rdzeniowego, co stawia pod znakiem zapytania celowość nakłucia lędźwiowego u chorych z prawidłowym przebiegiem kontroli serologicznej po leczeniu. Jak wynika z szeregu doniesień, badanie płynu jest uzasadnione jedynie u chorych z niepowodzeniem po leczeniu, jak: nawroty serologiczne i kliniczne oraz surowiczoopomość; wśród chorych tych stwierdzono u 20—31% zmiany patologiczne w płynie. Jak się wydaje, uzasadnione jest skrócenie kontroli po leczeniu do 1 roku w tej licznej grupie chorych na kiłę wczesną, u których zakażenie nie trwa dłużej niż 3—12 mieś. i u których doszło do trwale utrzymującej się seronegatywizacji, zwykle już w pierwszych kilku miesiącach od zakończenia leczenia. Niezwykła rzadkość, a nawet praktyczne niewystępowanie patologicznych zmian w płynie u tych chorych uprawnia również do zrezygnowania z punkcji lędźwiowej. W pierwszych 6 mieś. kontroli obowiązuje chorego zgłaszanie się do badania co 1 miesiąc, a w drugim półroczu — co 3 mieś. Niezbędną składową badania jest wykonanie ilościowych OK, w naszych warunkach zwykle odczynu Kolmera i VDRL. U chorych na kiłę wtórną z przeciągającym się powyżej 1 roku negatywizowaniem się OK — należy kontynuować kontrolę do 1 roku, w przerwach co 3—6 mieś.. Jeśli lekarz decyduje się na wykonanie nakłucia lędźwiowego u tych chorych, to najwłaściwszym terminem jest 2 rok kontroli. Kontrolę przymusową prowadzi się w okresie 2 lat od leczenia kiły wczesnej, kiedy to należy liczyć się z nawrotami kiły. W późniejszym okresie kontrola powinna mieć charakter dobrowolny, a to z uwagi na małe prawdopodobieństwo zakaźnych nawrotów kiły. W instrukcji podkreśla się, że dodatni ON stwierdzany po 2 latach od leczenia kiły wczesnej nie upoważnia lekarza do stosowania przymusu dalszej kontroli. Ze sformułowań instrukcji wynika również, że badanie płynu mózgowo-rdzeniowego konieczne jest jedynie u chorych, u których przebieg kontroli był nieprawidłowy (nawroty, surowiczooporność, wystąpienie niejasnych objawów klinicznych). To samo dotyczy badań wielospecjalistycznych, których wykonanie nie stanowi warunku zakończenia kontroli. Streszczając, można by w ten sposób ująć zasadnicze wytyczne kontroli po leczeniu kiły wczesnej: 1. Kontrola powinna być zawsze wszechstronna i obejmować badanie kliniczne, serologiczne, ewent. bakteriologiczne! powinno się w niej zwrócić również uwagę na wywiad epidemiologiczny. 2. Wobec bardzo dobrych wyników leczenia kiły wczesnej penicyliną uzasadnione wydaje się skrócenie kontroli po leczeniu do 1 roku u chorych na kiłę pierwotną i wtórną wczesną, a do 2 lat u chorych na kiłę wtórną nawrotową, pod warunkiem, że okresowe badania kliniczne i serologiczne dają wyniki pomyślne. 3. W przypadkach niepowodzeń leczniczych konieczne jest indywidualne przedłużenie kontroli powyżej 2 lat, zależnie od wyników powtórnego leczenia. 4. Z rutynowego badania płynu mózgowo-rdzeniowego należy zrezygnować u wszystkich chorych z pomyślnym w sensie klinicznym i serologicznym przebiegiem kontroli. 5. Nawroty kiły, surowiczooporność, niejasne reinfekcje stanowią wskazanie do wykonania badania płynu mózgowo-rdzeniowego, jak również do systematycznego kontrolowania chorych, do 3—5 lat i ewent. dłużej, a to ze względu na większe prawdopodobieństwo rozwoju kiły późnej u tych chorych. 6. Odczyn Nelsona jest nieprzydatny w rutynowej ‘kontroli po leczeniu kiły. Ujemny wynik tego odczynu w końcu pierwszego roku stanowi dodatkowy dowód nie tylko klinicznego, ale i prawdopodobnie biologicznego wyleczenia kiły, co uprawnia do skrócenia kontroli i zrezygnowania z badania płynu mózgowo-rdzeniowego.